Uluslararası Yolculuk ve Sağlık

[Hasret]

Bağışıklama
Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.

[Hasret]

İnfluenza-Pnömokok
İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da ****bolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir. Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.

[Hasret]

Poliomyelit
Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya'da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika'da Nijerya ve Orta Afrika'da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye'de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir.
Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) aşıdır. Tüm aşılar polio'nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış (üç doz) turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle enfeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.

[Hasret]

Tetanoz-Difteri
Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990'larda eski Sovyet Rusya'da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır.
Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye'de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.

[Hasret]

Sarı Humma
Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların % 20-50'si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir.
Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.
Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.

[Hasret]

Kolera
Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.
Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E, Berna) tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğeraşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit (WC/rBS) aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş'te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.

[Hasret]

Hepatit A
Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır.
Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır, ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir.
Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.

[Hasret]

Hepatit B
Enfeksiyon yakın temas, kan ve vücud sıvılarıyla bulaşmaktadır. Coğrafik olarak en yaygın görüldüğü bölgeler Uzak Doğu ve Sahra çölü altında kalan Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika, Orta ve Latin Amerika girmektedir.
Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989'dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.

[Hasret]

Japon Ensefaliti
Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya'daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan'ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.
Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler, yolculuğun endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Japon ensefaliti aşısı inaktive, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Aşı çizelgesi; deri altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz biçimindedir. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşıya bağlı % 20 yerel, %10 ciddi sistemik yan etki (ürtiker, anjioödem, anaflaksi) bildirilmiştir. Yan etkilerin enjeksiyondan bir hafta sonra bile ortaya çıkabilmesi nedeniyle, aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir.

[Hasret]

Kene Kaynaklı Ensefalit
Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa'nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.
Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.